社區(qū)慢性心衰高危人群應(yīng)用雙向聯(lián)動疾病管理的效果評價

---

摘要：目的：通過實驗的方式討論在社區(qū)慢性心衰高危人群中應(yīng)用雙向聯(lián)動疾病管理的效果以及優(yōu)勢。方法：筆者從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取信息，然后將240例心衰高危病人列為此次試驗的對象，在實驗進(jìn)行的初期使用隨機(jī)分組的方式分為干預(yù)組以及對照組，在接下來的敘述中將干預(yù)組名為A組，對照組則為B組。對于A組的患者進(jìn)行針對性的雙向聯(lián)動疾病管理，在進(jìn)行管理之前對于患者的情況進(jìn)行詳細(xì)的研究，并且本源的相關(guān)專家學(xué)者制定了詳細(xì)的雙向聯(lián)動疾病管理方案，對于B組的患者則是進(jìn)行常規(guī)的疾病管理方式，并不進(jìn)行針對性的干涉管理，對于兩組的慢性心衰高危人群進(jìn)行詳細(xì)的病情記錄，本次的試驗一共進(jìn)行兩年的時間，在實驗結(jié)束之后觀察兩組病人的管理結(jié)果。結(jié)果：兩組的試驗對象在為期兩年的試驗周期之后自身的身體狀況、自身的生活能力、慢性心衰并發(fā)癥幾率以及生活質(zhì)量環(huán)節(jié)相較于實驗之前均有大幅度的提升，但是在實際實驗結(jié)果的對比中A組患者的提升明顯高于B組患者，兩組結(jié)果的差異有非常明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。但是兩組在實際的心衰發(fā)病幾率方面并沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：社區(qū)需要和醫(yī)院建立良好的關(guān)系，通過雙向聯(lián)動疾病管理模式的使用能夠極大的提升慢性心衰人群對相關(guān)疾病的認(rèn)知，并且增加自身的管理意識，時刻提醒試驗對象保持健康的飲食與生活習(xí)慣，有效的提升患者的生活質(zhì)量，能夠非常有效的減少該人群在心衰B期、C期和D期的總體發(fā)病幾率，為預(yù)防慢性心衰高危人群進(jìn)行早期的治療干預(yù)提供了新的管理思路，并且以該管理模式為基礎(chǔ)能夠開展有效的社區(qū)高發(fā)病率疾病的早期管理工作。    
關(guān)鍵詞：雙向聯(lián)動、慢性病管理、應(yīng)用分析
慢性心力衰竭屬于一種較為常見的病癥，再發(fā)病的初期具有較強(qiáng)的危害性，并且致死率與致殘率一直高居不下。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，情況較為嚴(yán)重的慢性心力衰竭患者在三年、六年內(nèi)的死亡率分別是25％與70％。國外權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將慢性心力衰竭分為以下四個階段，其中包含有A期、B期、C期和D期，A期患者的病情較輕表現(xiàn)出一些基本的冰鎮(zhèn)，當(dāng)患者處于A期階段可以采取有效的手段阻止心衰的并發(fā)，有效的降低慢性心力衰竭的死亡率。在我國對于慢性心力衰竭的干預(yù)性治療還停留在傳統(tǒng)模式上，并且干預(yù)治療與管理都是以醫(yī)院為主，并且在醫(yī)院接受治療的對象主要是以晚期慢性心力衰竭的患者為主，無法進(jìn)行良好的慢性心衰預(yù)防工作。針對這種情況醫(yī)療部分應(yīng)當(dāng)積極的進(jìn)行關(guān)口前移，加強(qiáng)對慢性心衰高危人群的早期干預(yù)并且進(jìn)行針對性的預(yù)防能夠有效地降低慢性心衰的發(fā)病率。針對此種情況，打造一個適合我國現(xiàn)狀的慢性心衰干預(yù)管理模式刻不容緩。在筆者的工作中積極開展醫(yī)院與社區(qū)展開雙向聯(lián)動疾病管理，并且在實際的操作中取得了較好的成效，并且加強(qiáng)了社區(qū)與醫(yī)院之間的聯(lián)系，詳細(xì)的報告如下文所示。
1對象與方法
1.1 研究對象
在2018年期間對指點(diǎn)社區(qū)的900名高齡老人進(jìn)行基礎(chǔ)的身體檢查，并且通過問卷調(diào)查的方法篩選出符合條件的試驗對象，經(jīng)過最終的統(tǒng)計與篩選了240名慢性心衰高危患者作為本次實驗的對象。篩選標(biāo)準(zhǔn):（1）240名患者均滿足慢性心力衰竭A期的標(biāo)準(zhǔn)，患者患有不同程度的高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、肥胖、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史或心肌病家族史等，但是患者的心臟結(jié)構(gòu)并未出現(xiàn)明顯的改變，不會影響長期的試驗觀察；（2）實驗對象的年齡區(qū)間在65歲到75歲之間；（3）試驗對象及家屬知曉本次實驗的詳情，并且試驗對象自愿參與本次的實驗，簽署了相關(guān)的合同。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重的腫瘤病史并且自理能力不強(qiáng)；（2）患者的指標(biāo)不符合本次實驗的標(biāo)準(zhǔn)，患者無法按照實驗的規(guī)定進(jìn)行治療或者是往期治療資料不全的患者；（3）病人的慢性心衰處于B/C/D期。
1.2 研究方法
本次的試驗嚴(yán)格遵循臨床試驗的所有標(biāo)準(zhǔn)，并且醫(yī)院方面也同患者簽署合同，保證實驗的正常開展，對所有的試驗對象進(jìn)行隨機(jī)分組，兩組實驗對象被分為干預(yù)組與對照組（干預(yù)組為A組，對照組為B組），總的來說兩組實驗對象的各項指標(biāo)基本保持一致，依照平均分租的原則兩組分別有120例實驗對象。在實驗正式開展之前，通過采用問卷調(diào)查的方式，對兩組試驗對象進(jìn)行基礎(chǔ)情況的了解。然后征求干預(yù)組試驗對象的意愿，進(jìn)行家庭醫(yī)生的簽約并且根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行醫(yī)療檔案的備案，家庭醫(yī)生在社區(qū)服務(wù)時會嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)章制度，每隔一段時間就會對試驗對象進(jìn)行醫(yī)療常識的教育、指導(dǎo)病人的用藥方法以及對于病人的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣進(jìn)行建議，在實驗進(jìn)行半年之后進(jìn)行一次全體的體檢，家庭醫(yī)生將體檢所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸至相對應(yīng)的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中，在專科醫(yī)生接收到數(shù)據(jù)之后可以根據(jù)數(shù)據(jù)的情況對社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行用藥的指導(dǎo)。并且醫(yī)院方面每五周會派出一名患者定期到社區(qū)進(jìn)行治療。對于社區(qū)中不能夠解決病情的試驗對象，將會由專科醫(yī)生接受接受醫(yī)院的干預(yù)性治療。對照組的試驗對象則是采用常規(guī)的管理方法，對于對照組的患者采取相同的檢測標(biāo)準(zhǔn)，并且及時的記錄相關(guān)的數(shù)據(jù)。將兩年內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，并且依照比較的方法評估雙向聯(lián)動疾病管理模式的效果。
2結(jié)果
2.1兩組患者基線臨床資料比較
A組的試驗對象平均年齡為70.41歲，而B組的試驗對象的平均年齡為71.46歲，兩組實驗對象在平均年齡上并無明顯的差別；并且在進(jìn)行干預(yù)管理之前兩組的實驗對象的生活狀況差距不大，對于實驗的結(jié)果并無明顯的影響。
2.2兩組患者干預(yù)前后疾病知識、日常生活管理和依從性比較
A組干預(yù)組的試驗對象在進(jìn)行為期兩年的雙向聯(lián)動疾病管理之后生活習(xí)慣出現(xiàn)的明顯的改變，試驗對象增加了日常運(yùn)動量，并且增加了高血壓與糖尿病的控制力度，實驗效果顯著；并且相關(guān)的數(shù)據(jù)明顯高于干預(yù)前的數(shù)據(jù)，實驗的效果較為明顯；不過對于A組與B組的心衰發(fā)病率的情況相比，兩者并沒較大的差別，無統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)的實驗數(shù)據(jù)見表1。

變量	A組管理前	A組管理后	B組管理前	B組管理后
低鹽飲食	37(30.83)	88(73.33)	38(31.66)	41(34.16)
適度運(yùn)動	40(33.33)	82(68.33)	38(31.66)	42(35.00)
高血壓控制	20（16.70)	53（57.60）	21(17.50)	45(50.56)
糖尿病控制	8（6.70）	17(68.00)	9（7.50）	16(55.17)
心衰發(fā)生	0(0.00)	2(0.83)	0(0.00)	3(0.80)

（表1兩組患者干預(yù)后疾病知識、日常生活管理和依從性比較）
3討論
慢性心衰是一種較為常見的病癥，并且在高齡人群中有較高的發(fā)病幾率，當(dāng)出現(xiàn)心衰時說明患者的心臟病正在處于最嚴(yán)重的階段，并且伴隨著患者的年齡的增長，出現(xiàn)心衰的幾率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果顯示，在發(fā)達(dá)國家的成人群里中心衰的發(fā)病幾率為1％左右，但是當(dāng)年齡增加到七十歲，人們的患病幾率就增加到了10％左右，心衰出現(xiàn)的幾率呈現(xiàn)大幅度的上升。對于傳統(tǒng)的心衰干預(yù)方法進(jìn)行創(chuàng)新，在醫(yī)院與社區(qū)之間建立良好的聯(lián)動關(guān)系，并且在家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生之間建立交流合作，可以提升患者的生活質(zhì)量，并且減少患者在醫(yī)院與家庭之間的來往次數(shù)，進(jìn)一步緩解患者心衰病情的發(fā)展?fàn)顩r。通過相關(guān)的試驗證明，應(yīng)當(dāng)對慢性心衰與潛伏期患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)性管理，縮減患者心衰發(fā)病的幾率，增值病情的發(fā)展，增加患者的壽命。在本次試驗的過程中專科醫(yī)生將會定期到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)診所的治療標(biāo)準(zhǔn)，診所的家庭醫(yī)生將會對患者進(jìn)行定期的治療以及藥物配給，對患者的生活以及飲食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，并且通過現(xiàn)代化的交流平臺的使用，在家庭醫(yī)生與專科醫(yī)生之間建立病情交流群，社區(qū)醫(yī)生可以將遇到的難題在微信群內(nèi)進(jìn)行分享，方便大家討論與診斷，專家將會對疑難雜癥進(jìn)行專門的診斷，方便醫(yī)生之間的溝通，并且進(jìn)一步提升社區(qū)診所的醫(yī)療水平，患者將會在這個過程中得到非常多的好處，家庭醫(yī)生在接受專家的指導(dǎo)之后可以更好地進(jìn)行患者服務(wù)工作，通過權(quán)威的診斷與治療可以進(jìn)一步提升患者對家庭醫(yī)生的依從度以及信任度。
筆者通過本實驗發(fā)現(xiàn)，患者在接受雙向聯(lián)動疾病管理模式之后，干預(yù)組的試驗對象對自身的疾病認(rèn)知程度、醫(yī)師依從度、甚至是日常生活的自理能力明顯的高于對照組的試驗對象；通過分?jǐn)?shù)的方式對干預(yù)組的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，干預(yù)組實驗對象的平均生活質(zhì)量為81分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于及格線標(biāo)準(zhǔn)，除此之外對照組的分?jǐn)?shù)為70分，干預(yù)組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組試驗對象平均數(shù)值，此實驗證明雙向聯(lián)動疾病管理方法具有較大的應(yīng)用價值，患者對疾病的認(rèn)識率、依從度和日常管理能力均高于干預(yù)前。對于兩組試驗對象在慢性心衰發(fā)病率方面并無明顯的差異，這種實驗結(jié)果的造成可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。各種心臟疾病也可能會成為慢性心衰的誘因。心力衰竭各個階段演化需要的時間非常長，但是根據(jù)患者實際情況的一心概念股會有幾年到十幾年的時間。在心臟衰竭A期進(jìn)行早期的干預(yù)措施會取得非常好的效果，需要根據(jù)我國的實際情況進(jìn)行雙向聯(lián)動疾病治療管理模式的設(shè)計與應(yīng)用，可有效地降低我國的慢性心衰的發(fā)病率。除此之外，社區(qū)可以和專科醫(yī)院之間建立良好的合作關(guān)系，為社區(qū)診所以及家庭醫(yī)生創(chuàng)建綠色通道，使患者能盡早的接受治療，能夠在日常的社區(qū)管理的過程中即使發(fā)現(xiàn)病情，做到早通知早預(yù)防早治療，能夠非常有效地阻斷患者的病情進(jìn)一步惡化，將患者的病情穩(wěn)定在A期與B期之間。
由于雙線聯(lián)動疾病管理的使用能夠極大的縮短社區(qū)與醫(yī)院之間的聯(lián)系，一部分的診斷事項以及注意事項可以通過社區(qū)為單位進(jìn)行挨家挨戶的通知，能夠極大的節(jié)省患者的時間，能夠防止患者的病情進(jìn)一步惡化。
根據(jù)上文的論述，現(xiàn)階段醫(yī)療條件正在不斷的提升，社區(qū)醫(yī)療在整個醫(yī)療體系中占據(jù)非常重要的地位，能夠?qū)β约膊〉念A(yù)防與治療起到非常良好的管理效果。筆者在本文中實驗的雙向聯(lián)動疾病管理的方法是一種科學(xué)、合理的模式，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步提升患者的認(rèn)知率、以此為基礎(chǔ)可以進(jìn)一步完善分級治療模式。

. END.